CDI
Centrální (hypotalamický, neurogenní, kraniální) diabetes insipidus
Centrální diabetes insipidus (DI) je onemocnění charakterizované tvorbou abnormálně velkého množství (více než 40 ml/kg/24 h u dospělých a více než 100 ml/kg/24 h u dětí) hypotonické moče v důsledku nedostatečné sekrece antidiuretického hormonu (ADH). Důsledkem polyurie je vzestup sérové osmolality a kompenzatorní vyvolání pocitu žízně, DI má buď formu kompletní s diurézou 15 – 25 l / 24 h nebo parciální s nižší diurézou. Při parciální formě mají nemocní měřitelné hladiny ADH v plasmě, ale ty jsou neúměrně nízké vzhledem k osmolalitě plasmy.
Většina nemocných má neporušený a tedy vystupňovaný pocit žízně (polydipsie) a je schopna udržet vodní bilanci zvýšeným přívodem tekutin. Pokud současně chybí pocit žízně vzhledem k poruše hypotalamických osmoreceptorů (adipsogenní DI) nebo nemůže-li nemocný vyhovět pocitům žízně a tekutiny nahradit, dochází k hypertonické dehydrataci. Výskyt centrálního DI se odhaduje na 1:25 000 obyvatel. Zastoupení obou pohlaví je přitom rovnoměrné.
Centrální DI vzniká poškozením neuronů tvořících ADH. K rozvoji polyurie jich musí být zničeno alespoň 80%. Tyto neurony jsou lokalizovány v hypotalamických jádrech a svými výběžky končí v zadním laloku hypofýzy (neurohypofýze).
Poškození těchto buněk může mít různé příčiny:
- Hereditární (5% všech nemocných s DI),
- Idiopatický, kde se předpokládá autoimunitní původ,
- Traumatický DI je buď důsledkem kraniocerebrálních poranění nebo neurochirurgických výkonů a může být pouze přechodný nebo trvalý DI způsobený nádory a jinými expansemi v hypotalamo-hypofyzární oblasti.
Základním léčebným opatřením je zajištění dostatečného přísunu tekutin. Potřeba tekutin se snižuje aplikací desmopresinu (desamino-d-arginin-vasopresinu, DDAVP), který byl syntetizován v Praze v r. 1967 ing. Milanem Zaoralem. Je u nás v současné době k dispozici jako Minirin, a to jednak jako perorální tablety, jednak bukální tablety (Minirin Melt), vyráběné firmou Ferring.
Desmopresin působí zpětnou resopci vody v distálním tubulu ledvin stejně jako přirozený hormon, ale oproti němu je pomaleji rozkládán a má zdůrazněný antidiuretický účinek, zatímco presorický účinek je potlačen.
Tablety pro perorální léčbu jsou k nám dováženy jako Minirin tbl. 0,1 mg a 0,2 mg. Podávají se obvykle 2-3x denně a je pomalejší resorpce a tím i nástup účinku. Maximální účinek se dostavuje s velkou variabilitou mezi 30 minutami a 4 hodinami po požití. Lepší účinek se dosáhne při užívání na lačno.
Sublinguální tablety (sublinguální perorální lyofilizát) jsou u nás dostupné jako Minirin Melt® 60 a 120 mg. Oproti tabletám Minirin se vyznačují větší biologickou dostupností a rychlejším nástupem účinkem než perorální forma.
Lyofilizát se rozpustí pod jazykem během několika vteřin a není třeba jej zapíjet vodou. Jeho vstřebání není závislé na příjmu potravy. Je tak i nižší spotřeba účinné látky a snižuje se tak cena přípravku.
Protože nemocní mají na přípravek individuální citlivost, vyzkoušíme při zahájení léčby nejprve účinek jedné dávky. S výhodou to provedeme na noc, protože orientačně určíme účinnost podle počtu nočních mikcí a potřeby se v noci napít. Spolehlivé je ovšem sledování množství moče. Dávku podle potřeby zvyšujeme až do normální či pro nemocného přijatelné diurézy. Tato dávka není neměnná a může kolísat. Někteří nemocní udávají zvýšenou spotřebu i při interkurentních onemocněních a fyzické zátěži. Obvykle, i když ne vždy, se o něco (maximálně o 50 %) zvyšuje spotřeba v graviditě. Některé léky mohou stimulovat vylučování ADH (např. tricyklická antidepresiva, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, karbamazepin, nesterodní antiervmatika) a mohou u parciálního DI vyvolávat doplňkový antidiuretický účinek a zvyšovat riziko předávkování.
Předávkování desmopresinu může vést k hemodilučnímu syndromu (otrava vodou) s poklesem osmolality plasmy a hyponatremií. Při užívání Minirinu tablet a Minirinu Melt je však předávkování neobyčejně vzácné. Může nastat při infúzní hydrataci desmopresinem léčených nemocných, při zvýšeném příjmu tekutin (kupř. pijáci piva), při nesprávné diagnóze DI (především při záměně s psychogenní polydipsií) a u úzkostných nemocných, kteří se zvyšováním dávky desmopresinu zajišťují před společensky nežádoucí zvýšenou frekvencí mikce. U DI však většinou nevede zvyšování dávky desmopresinu přes určitou hranici k dalšímu snížení diurézy, ale pouze k prodloužení účinku. Nežádoucí účinky jako bolesti hlavy, dyspeptické obtíže, zvýšené pocení, abdominální křeče, obtíže při mikci jsou velmi vzácné a jsou obvykle známkou předávkování. Zatímco na poddávkování Minirinu nemocní upozorní stížností na trvající polyurii a polydipsii, je nutno po předávkování pátrat aktivně kontrolami mineralogramu a sérové osmolality, protože hemodiluační syndrom nemá zpočátku žádné klinické příznaky. Obtížná může být léčba DI, který je spojen s chyběním žízně. Nemocní si musí zvyknout na pravidelný příjem 1,5 –2 l tekutin denně spolu s adekvátní dávkou Minirinu a denní vážení. Jsou nutné časté kontroly sérového natria a osmolality.
Prof. MUDr. Josef Marek, DrSc.
3. interní klinika VFN, Praha
